Protesta

CLÍNICA DERMATOLÓGICA Y DE CIRUGÍA ESTÉTICA DE PUEBLA
FORMATO PARA ESCANEAR DOCUMENTOS

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DIRECTORA DEL DEPARTAMENTO DE DATOS PERSONALES
PRESENTE

1.- NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE: ______________________________________________.

2.- POR FAVOR, INDIQUENOS LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL QUE ADJUNTA AL CORREO ELECTRÓNICO DEBIDAMENTE ESCANEADA: _________________________________________________________.

3.- EN CASO DE SER EL APODERADO, INDIQUENOS LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL TITULAR Y DE USTED QUE HA ESCANEADO, ASÍ COMO LOS DATOS DEL PODER QUE HA ESCANEADO:

3.1.- IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL TITULAR: _____________________________________________.

3.2.- IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL REPRESENTANTE: ______________________________________.

3.3.- DATOS GENERALES DEL PODER NOTARIAL ESCANEADO:

3.3.1.- EN CASO DE SER PODER OTORGADO ANTE NOTARIO:

I.- NOTARÍA PÚBLICA O CONSULADO ANTE LA QUE SE OTORGO: ______________________________________________________________________________.

II.- NÚMERO DE VOLUMEN Y DE TESTIMONIO: ____________________________________________.

III.- NÚMERO DE CLAUSULA QUE LO FACULTA PARA EJERCITAR LOS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN U OPOSICIÓN A NOMBRE DEL TITULAR: ____________________________________.

3.4.- DATOS GENERALES DE LA CARTA PODER ESCANEADA:

I.- NOMBRE COMPLETO DEL TESTIGO 1: _________________________________________________.

II.- NOMBRE COMPLETO DEL TESTIGO 2: ________________________________________________.

III.- LUGAR Y FECHA DE OTORGAMIENTO: _______________________________________________.

4.- OTROS DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

4.1.- MANIFIESTO QUE _________ (INDIQUE SI O NO) HE ADJUNTADO OTROS DOCUMENTOS AL CORREO ELECTRÓNICO MEDIANTE EL CUAL EJERCITO MIS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN U OPOSICIÓN Y QUE HAN QUEDADO ESPECIFICADOS EN LA SOLICITUD QUE HE SUSCRITO PARA DICHO FIN.

POR LO QUE MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE DICHOS DOCUMENTOS HAN SIDO ESCANEADOS DE SUS ORIGINALES, FIRMANDO AL CALCE Y AL MARGEN PARA LOS EFECTOS A LOS QUE HAYA LUGAR.

ATENTAMENTE

______DE _____________________________DE 20_______

(NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR O SU REPRESENTANTE)

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ORCID iD iconorcid.org/0000-0002-0228-5690